Navikulyar noto'g'ri qo'shilish navikulyar suyakning barcha o'tkir yoriqlarining taxminan 5-15% da, navikulyar nekroz esa taxminan 3% da uchraydi. Navikulyar noto'g'ri birikma uchun xavf omillari o'tkazib yuborilgan yoki kechiktirilgan tashxis, sinish chizig'ining proksimal yaqinligi, 1 mm dan ortiq siljish va karpal beqarorlik bilan sinish. Agar davolanmagan bo'lsa, navikulyar osteoxondral qo'shilmasligi ko'pincha travmatik artrit bilan bog'liq bo'ladi, shuningdek, cho'kayotgan osteoartrit bilan navikulyar osteoxondral birlashma deb ham ataladi.
Vaskulyarizatsiyalangan qopqoqli yoki bo'lmasdan suyak payvand qilish navikulyar osteoxondral qo'shilmasligini davolash uchun ishlatilishi mumkin. Shu bilan birga, navikulyar suyakning proksimal qutbining osteonekrozi bilan og'rigan bemorlar uchun qon tomir uchi bo'lmagan suyakni payvandlash natijalari qoniqarsiz bo'lib, suyaklarning tiklanish darajasi atigi 40% -67% ni tashkil qiladi. Bundan farqli o'laroq, qon tomirlari bilan qoplangan suyak greftlarining tiklanish darajasi 88% -91% gacha bo'lishi mumkin. Klinik amaliyotda asosiy tomirlangan suyak qopqoqlari 1,2-ICSRA uchli distal radius qopqog'i, suyak grefti + tomir to'plami implantatsiyasi, kaft radiusi qopqog'i, tomirlangan uchi bo'lgan erkin yonbosh suyagi qopqog'i va medial femoral kondil suyagi qopqog'ini (MFC VBG) o'z ichiga oladi. va hokazo. Qon tomir uchi bilan suyak payvand qilish natijalari qoniqarli. Erkin MFC VBG ning metakarpal kollapsli navikulyar yoriqlarini davolashda samarali ekanligi isbotlangan va MFC VBG asosiy trofik shox sifatida tushayotgan tizza arteriyasining artikulyar tarmog'idan foydalanadi. Boshqa flaplar bilan solishtirganda, MFC VBG, ayniqsa, egilgan orqa deformatsiyasi bilan navikulyar singan osteoxondrozda, navikulyar suyakning normal shaklini tiklash uchun etarli tizimli yordam beradi (1-rasm). Progressiv karpal kollaps bilan navikulyar osteoxondral osteonekrozni davolashda, 1,2-ICSRA uchli distal radius qopqog'ida suyakning tiklanish darajasi atigi 40%, MFC VBG esa 100% ni tashkil qiladi.
Shakl 1. Navikulyar suyakning sinishi "orqaga egilgan" deformatsiya, KT taxminan 90 ° burchak ostida navikulyar suyaklar orasidagi sinish blokini ko'rsatadi.
Operatsiyadan oldingi tayyorgarlik
Ta'sirlangan bilakni fizik tekshiruvdan o'tkazgandan so'ng, bilakning yiqilish darajasini baholash uchun tasviriy tadqiqotlar o'tkazilishi kerak. Oddiy rentgenografiya singan joyni, joy almashish darajasini va singan uchida rezorbsiya yoki skleroz mavjudligini tasdiqlash uchun foydalidir. Orqa old tasvirlar bilakning yiqilishi, bilakning dorsal beqarorligini (DISI) o'zgartirilgan bilak balandligi nisbati (balandlik / kenglik) ≤1,52 yoki 15 ° dan ortiq radial lunat burchagi yordamida baholash uchun ishlatiladi. MRI yoki KT navikulyar suyakning noto'g'ri joylashishini yoki osteonekrozni aniqlashga yordam beradi. Navikulyar burchak > 45 ° bo'lgan lateral rentgenogrammalar yoki qiyshiq sagittal KT navikulyar suyakning qisqarishini ko'rsatadi, bu "orqaning egilgan deformatsiyasi" deb nomlanadi. MRI T1, T2 past signali navikulyar suyak nekrozini ko'rsatadi, ammo MRI bor sinishning davolanishini aniqlashda aniq ahamiyatga ega emas.
Ko'rsatmalar va kontrendikatsiyalar:
Orqa tarafdagi deformatsiya va DISI bilan navikulyar osteoxondral birlashmaslik; MRI navikulyar suyakning ishemik nekrozini ko'rsatadi, intraoperativ bo'shashishi turniket va singan singan uchini kuzatish navikulyar suyak hali ham oq sklerotik suyakdir; xanjar suyagining dastlabki payvandlanishi yoki vint yordamida ichki fiksatsiyaning muvaffaqiyatsizligi katta VGB strukturaviy suyak payvandlashni talab qiladi (＞1cm3). radial bilak qo'shimchasining osteoartritining operatsiyadan oldingi yoki intraoperativ natijalari; agar kollapsli osteoartrit bilan sezilarli navikulyar noto'g'ri birikma sodir bo'lgan bo'lsa, bilak denervatsiyasi, navikulyar osteotomiya, to'rtburchak birlashishi, proksimal bilak osteotomiyasi, umumiy bilak birlashishi va boshqalar talab qilinishi mumkin; navikulyar noto'g'ri birikma, proksimal nekroz, lekin oddiy navikulyar suyak morfologiyasi (masalan, proksimal qutbga yomon qon ta'minoti bilan ko'chirilmagan navikulyar sinish); osteonekrozsiz navikulyar noto'g'ri birikmaning qisqarishi. (1,2-ICSRA distal radius qopqog'i o'rnini bosuvchi sifatida ishlatilishi mumkin).
Amaliy anatomiya
MFC VBG bir qator kichik suyaklararo trofoblastik tomirlar (o'rtacha 30, 20-50) bilan ta'minlanadi, eng ko'p qon ta'minoti medial femur kondilidan orqada (o'rtacha 6,4), undan keyin oldingi ustun (o'rtacha 4,9) (o'rtacha 4,9) 2-rasm). Ushbu trofoblastik tomirlar, asosan, tushuvchi genikulyar arteriya (DGA) va/yoki yuqori medial genikulyar arteriya (SMGA) tomonidan ta'minlangan, bu yuzaki son arteriyasining bir tarmog'i bo'lib, u ham artikulyar, mushak-teri va / yoki sapen nerv shoxlarini keltirib chiqaradi. . DGA yuzaki femoral arteriyadan medial malleolning medial balandligiga proksimal yoki artikulyar sirtga 13,7 sm proksimal masofada (10,5-17,5 sm) kelib chiqqan va shoxlanishning barqarorligi kadavra namunalarida 89% ni tashkil etdi. (3-rasm). DGA yuzaki femoral arteriyadan 13,7 sm (10,5 sm-17,5 sm) medial malleol yorig'iga proksimal yoki artikulyar sirtga proksimaldan kelib chiqadi, 100% dallanma barqarorligini ko'rsatadigan kadavra namunasi va diametri taxminan 0,78 mm. Shuning uchun, DGA yoki SMGA qabul qilinadi, garchi birinchisi tomirning uzunligi va diametri tufayli tibiae uchun ko'proq mos keladi.
2-rasm. Semitendinoz va medial kollateral ligament A o'rtasidagi gorizontal chiziq bo'ylab MFC trofoblast tomirlarining to'rt kvadrant taqsimoti, katta trokanter B chizig'i, patella C ning yuqori qutbi chizig'i, oldingi menisküs chizig'i D.
Shakl 3. MFC tomirlar anatomiyasi: (A) Ekstraosseous shoxchalar va MFC trofoblastik tomirlar anatomiyasi, (B) Qon tomirlarining bo'g'im chizig'idan masofasi
Jarrohlik kirish
Bemor umumiy behushlik ostida yotgan holatda yotqiziladi, zararlangan a'zo qo'lda jarrohlik stoliga qo'yiladi. Odatda, donor suyagi qopqog'i ipsilateral medial femur kondilidan olinadi, shuning uchun bemor operatsiyadan keyin tayoqchalar bilan harakatlanishi mumkin. Qarama-qarshi tizza, agar tizzaning bir tomonida oldingi travma yoki jarrohlik tarixi mavjud bo'lsa ham tanlanishi mumkin. Tiz egilib, kestirib, tashqi tomonga buriladi va turniketlar ikkala yuqori va pastki ekstremitalarga qo'llaniladi. Jarrohlik usuli kengaytirilgan Russe yondoshuvi bo'lib, kesma ko'ndalang bilak tunnelining 8 sm proksimalidan boshlanib, radial fleksör carpi radialis tendonining radial chetidan distalga cho'zilgan, so'ngra ko'ndalang bilak tunnelida bosh barmog'i tagiga buklangan. , katta trokanter darajasida tugaydi. Radial longissimus tendonining tendon qobig'i kesiladi va tendon ulnar tarzda tortiladi va navikulyar suyak radial lunat va radial navikulyar bosh ligamentlari bo'ylab o'tkir kesilgan holda ochiladi, bunda navikulyar suyakning periferik yumshoq to'qimalari ehtiyotkorlik bilan ajratiladi. navikulyar suyakning keyingi ta'siri (4-rasm). Birlashmaslik maydonini, artikulyar xaftaga sifatini va navikulyar suyakning ishemiya darajasini tasdiqlang. Turniketni bo'shatgandan so'ng, ishemik nekroz bor-yo'qligini aniqlash uchun navikulyar suyakning proksimal qutbida punktat qon ketishini kuzating. Navikulyar nekroz radial karpal yoki interkarpal artrit bilan bog'liq bo'lmasa, MFC VGB dan foydalanish mumkin.
Shakl 4. Navikulyar jarrohlik usuli: (A) kesma ko‘ndalang bilak tunnelining 8 sm proksimalidan boshlanib, radial flektor karpi radialis tendonining radial chetini bosh barmog‘i tagiga qarab buklangan kesmaning distal qismiga cho‘zadi. ko'ndalang karpal tunnelda. B) Radial uzunchoq pay paychalarining paychalari kesiladi va tendon ulnar yo‘nalishda tortiladi, navikulyar suyak esa radial lunat va radial navikulyar bosh ligamentlari bo‘ylab o‘tkir kesilgan holda ochiladi. C) Navikulyar suyak uzilish sohasini aniqlang.
Medial femur mushaklarining orqa chegarasi bo'ylab tizza bo'g'imlari chizig'iga proksimalda 15-20 sm uzunlikdagi kesma qilinadi va mushak MFC qon ta'minotini ochish uchun oldinga tortiladi (5-rasm). MFC qon ta'minoti odatda ta'minlanadi. DGA va SMGA ning artikulyar shoxlari tomonidan, odatda DGA ning kattaroq bo'g'in shoxini va mos keladigan venani oladi. Qon tomir pedikulasi suyak yuzasida periosteum va trofoblastik tomirlarni himoya qilishga e'tibor berib, proksimal ravishda bo'shatiladi.
Shakl 5. MFCga jarrohlik yo'li bilan kirish: (A) tizza bo'g'im chizig'idan medial son mushaklarining orqa chegarasi bo'ylab proksimal ravishda 15-20 sm uzunlikdagi kesma amalga oshiriladi. (B) MFC qon ta'minotini ochish uchun mushak old tomonga tortiladi.
Navikulyar suyakni tayyorlash
Navikulyar DISI deformatsiyasini tuzatish va normal radial lunat burchakni tiklash uchun bilakni floroskopiya ostida bukish orqali implantatsiyadan oldin osteoxondral suyak greftining maydoni tayyorlanishi kerak (6-rasm). 0,0625 fut (taxminan 1,5 mm) Kirshner pinasi radial lunat bo'g'imini mahkamlash uchun teri orqali dorsaldan metakarpalgacha burg'ulanadi va bilakni to'g'rilaganda navikulyar noto'g'ri birikma bo'shlig'i ochiladi. Singan bo'shlig'i yumshoq to'qimalardan tozalandi va plastinka yoyuvchi bilan ochildi. Suyakni tekislash va implantatsiya qopqog'ining xanjardan ko'ra ko'proq to'rtburchak tuzilishga o'xshashligini ta'minlash uchun kichik o'zaro harakatlanuvchi arra ishlatiladi, buning uchun navikulyar bo'shliqni dorsal tomonga qaraganda kaft tomonida kengroq bo'shliq bilan ishlov berish kerak. Bo'shliqni ochgandan so'ng, suyak greftining hajmini aniqlash uchun nuqson uch o'lchovda o'lchanadi, bu odatda payvandning barcha tomonlarida 10-12 mm uzunlikda bo'ladi.
Shakl 6. Navikulyarning egilgan orqa deformatsiyasini to'g'rilash, bilakni floroskopik fleksiyon bilan normal radial-oy moslashuvini tiklash. 0,0625 futli (taxminan 1,5 mm) Kirshner pinasi dorsaldan metakarpalgacha teri orqali teshib, radial lunat bo'g'imini mahkamlaydi, navikulyar noto'g'ri birikma bo'shlig'ini ochib beradi va bilakni to'g'rilaganda navikulyar suyakning normal balandligini tiklaydi. tutilishi kerak bo'lgan qopqoqning o'lchamini bashorat qiluvchi bo'shliq.
Osteotomiya
Medial son suyagining tomirlangan sohasi suyaklarni ajratib olish maydoni sifatida tanlanadi va suyak olish sohasi etarli darajada belgilanadi. Medial kollateral ligamentni shikastlamaslik uchun ehtiyot bo'ling. Periosteum kesiladi va kerakli qopqoq uchun mos o'lchamdagi to'rtburchak suyak qopqog'i o'zaro arra bilan kesiladi, ikkinchi suyak bloki qopqoqning butunligini ta'minlash uchun bir tomondan 45 ° burchak ostida kesiladi (7-rasm). 7). Qopqoqning periosteum, kortikal suyagi va kantsellous suyagini ajratmaslik uchun ehtiyot bo'lish kerak. Qopqoq orqali qon oqimini kuzatish uchun pastki ekstremal turniket qo'yib yuborilishi kerak va keyingi tomirlar anastomozini qo'yish uchun tomir pedikulini proksimaldan kamida 6 sm bo'shatish kerak. Agar kerak bo'lsa, femoral kondil ichida oz miqdordagi kanselli suyakni davom ettirish mumkin. Femur kondilyar nuqsoni suyak grefti o'rnini bosuvchi bilan to'ldiriladi va kesma drenajlanadi va qatlam qatlam bilan yopiladi.
Shakl 7. MFC suyak qopqog'ini olib tashlash. (A) Navikulyar bo'shliqni to'ldirish uchun etarli bo'lgan osteotomiya maydoni belgilanadi, periosteum kesiladi va kerakli qopqoq uchun mos o'lchamdagi to'rtburchaklar suyak qopqog'i o'zaro arra bilan kesiladi. (B) Qopqoqning yaxlitligini ta'minlash uchun suyakning ikkinchi qismi bir tomondan 45 ° burchak ostida kesiladi.
Flap implantatsiyasi va fiksatsiyasi
Suyak qopqog'i qon tomir pedikulasini siqmaslik yoki periosteumni yo'q qilmaslik uchun tegishli shaklga qisqartiriladi. Qopqoq perkussiyadan qochib, navikulyar suyak nuqsoni joyiga yumshoq tarzda joylashtiriladi va ichi bo'sh navikulyar vintlar bilan mahkamlanadi. Implantatsiya qilingan suyak blokining kaft qirrasi navikulyar suyakning kaft qirrasi bilan bir xil bo'lishi yoki tiqilib qolmaslik uchun biroz bosilganligiga e'tibor qaratildi. Navikulyar suyak morfologiyasini, kuch chizig'ini va vida holatini tasdiqlash uchun floroskopiya o'tkazildi. Qon tomir qopqog'i arteriyasini radial arteriyaga va venoz uchini radial arteriya yo'ldosh venasiga uchigacha anastomoz qiling (8-rasm). Qo'shma kapsula tuzatiladi, ammo tomir pedikulasidan qochadi.
Shakl 8. Suyak qopqog'ini implantatsiyasi, fiksatsiyasi va tomir anastomozi. Suyak qopqog'i navikulyar suyak nuqsoni joyiga yumshoq tarzda joylashtiriladi va ichi bo'sh navikulyar vintlardek yoki Kirshner pinlari bilan mahkamlanadi. Implantatsiya qilingan suyak blokining metakarpal qirrasi navikulyar suyakning metakarpal qirrasi bilan bir xil bo'lishi yoki tiqilib qolishning oldini olish uchun ozgina bosilganligiga e'tibor berish kerak. Qon tomir qopqoq arteriyasining radial arteriyaga anastomozi uchdan uchiga, radial arteriya hamroh venasiga vena uchi esa uchigacha bajarildi.
Operatsiyadan keyingi reabilitatsiya
Og'iz orqali aspirin kuniga 325 mg (1 oy davomida), operatsiyadan keyin zararlangan a'zoning og'irligini ko'tarishga ruxsat beriladi, tizzada tormozlash bemorning o'z vaqtida harakat qilish qobiliyatiga qarab, bemorning noqulayligini kamaytirishi mumkin. Bitta tayoqchani qarama-qarshi qo'llab-quvvatlash og'riqni kamaytirishi mumkin, ammo tayoqchalarni uzoq muddatli qo'llab-quvvatlash shart emas. Jarrohlikdan 2 hafta o'tgach tikuvlar olib tashlandi va Muenster yoki uzun qo'lning bosh barmog'i 3 hafta davomida joyida saqlangan. Shundan so'ng, kalta qo'lni bosh barmog'igacha bo'lgan gips singan tuzalib ketguncha ishlatiladi. X-nurlari 3-6 hafta oralig'ida olinadi va singan shifo KT bilan tasdiqlanadi. Shundan so'ng, faol va passiv fleksiyon va kengayish faoliyatini bosqichma-bosqich boshlash kerak va mashqlar intensivligi va chastotasini asta-sekin oshirish kerak.
Asosiy asoratlar
Tiz qo'shilishining asosiy asoratlari tizza og'rig'i yoki asab shikastlanishini o'z ichiga oladi. Tizza og'rig'i, asosan, operatsiyadan keyingi 6 hafta ichida sodir bo'ldi va sezuvchanlik yo'qolishi yoki sapen nerv jarohati tufayli og'riqli neyroma topilmadi. Bilakning asosiy asoratlari orasida refrakter suyaklarning birikmasligi, og'riq, bo'g'imlarning qattiqligi, zaiflik, radial bilak yoki interkarpal suyaklarning progressiv osteoartriti va periosteal heterotopik ossifikatsiya xavfi ham qayd etilgan.
Proksimal qutb avaskulyar nekrozi va karpal kollapsli skafoid birikmalari uchun medial femoral kondilning vaskulyarizatsiyalangan suyaklarini bepul payvandlash
Xabar vaqti: 28-may 2024-yil
