Navikulyar malunion navikulyar suyakning barcha o'tkir sinishlarining taxminan 5-15 foizida uchraydi, navikulyar nekroz esa taxminan 3 foizda uchraydi. Navikulyar malunion uchun xavf omillari orasida tashxis qo'yilmagan yoki kechiktirilgan, sinish chizig'ining proksimal yaqinligi, 1 mm dan ortiq siljishi va karpali beqarorlik bilan sinish kiradi. Agar davolanmasa, navikulyar osteoxondral birikmaslik ko'pincha travmatik artrit bilan bog'liq bo'lib, u shuningdek, qulab tushayotgan osteoartrit bilan birga navikulyar osteoxondral birikmaslik deb ham ataladi.
Qon tomirli qopqoqli yoki qopqoqsiz suyak payvandlash navikulyar osteoxondral birlashmaslikni davolash uchun ishlatilishi mumkin. Biroq, navikulyar suyakning proksimal qutbining osteonekrozi bo'lgan bemorlar uchun qon tomir uchisiz suyak payvandlash natijalari qoniqarli emas va suyakning bitish darajasi atigi 40%-67% ni tashkil qiladi. Aksincha, qon tomirli qopqoqli suyak payvandlashning bitish darajasi 88%-91% gacha bo'lishi mumkin. Klinik amaliyotda asosiy qon tomirli suyak qopqoqlari 1,2-ICSRA uchli distal radius qopqoq, suyak payvandlash + qon tomir bog'lamasi implantati, kaft radius qopqog'i, qon tomirli uchli erkin yonbosh suyagi qopqog'i va medial femoral kondilar suyagi qopqog'i (MFC VBG) va boshqalarni o'z ichiga oladi. Qon tomirli uchi bilan suyak payvandlash natijalari qoniqarli. Erkin MFC VBG metakarpal kollaps bilan navikulyar sinishlarni davolashda samarali ekanligi ko'rsatilgan va MFC VBG tushuvchi tizza arteriyasining artikulyar tarmog'ini asosiy trofik tarmoq sifatida ishlatadi. Boshqa qopqoqlar bilan solishtirganda, MFC VBG navikulyar suyakning normal shaklini tiklash uchun yetarlicha strukturaviy yordam beradi, ayniqsa, orqa deformatsiyasi bilan navikulyar sinish osteoxondrozida (1-rasm). Karpali progressiv kollapsi bilan navikulyar osteoxondral osteonekrozni davolashda 1,2-ICSRA uchli distal radius qopqoq suyakning bitish darajasi atigi 40% ni tashkil qilishi, MFC VBG esa suyakning bitish darajasi 100% ni tashkil qilishi haqida xabar berilgan.
1-rasm. "Egilgan orqa" deformatsiyasi bilan navikulyar suyakning sinishi, KT navikulyar suyaklar orasidagi sinish blokini taxminan 90° burchak ostida ko'rsatadi.
Operatsiyadan oldingi tayyorgarlik
Ta'sirlangan bilakni fizik tekshiruvdan o'tkazgandan so'ng, bilakning qulash darajasini baholash uchun tasvirlash tadqiqotlari o'tkazilishi kerak. Singan joyni, siljish darajasini va singan uchining rezorbsiyasi yoki sklerozining mavjudligini tasdiqlash uchun oddiy rentgenografiya foydalidir. Orqa oldingi tasvirlar bilakning qulashi, bilakning dorsal beqarorligini (DISI) baholash uchun o'zgartirilgan bilak balandligi nisbati (balandlik/kenglik) ≤1,52 yoki radial lunat burchagi 15° dan yuqori bo'lgan holda qo'llaniladi. MRT yoki KT navikulyar suyakning noto'g'ri joylashishini yoki osteonekrozni tashxislashga yordam beradi. Navikulyar burchak >45° bo'lgan navikulyar suyakning lateral rentgenografiyasi yoki qiyshiq sagittal KT navikulyar suyakning qisqarishini ko'rsatadi, bu "egilgan orqa deformatsiyasi" deb nomlanadi. MRT T1, T2 past signali navikulyar suyakning nekrozini ko'rsatadi, ammo MRT sinishning bitishini aniqlashda aniq ahamiyatga ega emas.
Qo'llanilishi va kontrendikatsiyalari:
Navikulyar osteoxondral birikmaslik, orqaning egilgan deformatsiyasi va DISI; MRT navikulyar suyakning ishemik nekrozini, turniketning operatsiya vaqtida bo'shashishini va navikulyar suyakning singan uchi hali ham oq sklerotik suyak ekanligini ko'rsatadi; dastlabki xanjar suyagi payvandlash yoki vintli ichki fiksatsiyaning muvaffaqiyatsizligi katta VGB strukturaviy suyak payvandlashni talab qiladi (> 1 sm3). radial karpali bo'g'imning osteoartritining operatsiyadan oldingi yoki operatsiya vaqtidagi topilmalari; agar pavikulyar malunitning sezilarli darajada qulashi va qulashi osteoartriti yuzaga kelgan bo'lsa, bilak denervatsiyasi, navikulyar osteotomiya, to'rtburchaklar birikish, proksimal karpali osteotomiya, to'liq karpali birikish va boshqalar talab qilinishi mumkin; navikulyar malunit, proksimal nekroz, lekin normal navikulyar suyak morfologiyasi bilan (masalan, proksimal qutbga qon ta'minoti yomon bo'lgan siljimagan navikulyar sinish); osteonekrozsiz navikulyar malunitning qisqarishi. (1,2-ICSRA distal radius qopqog'ining o'rnini bosuvchi sifatida ishlatilishi mumkin).
Amaliy anatomiya
MFC VBG bir qator kichik suyaklararo trofoblastik tomirlar (o'rtacha 30, 20-50) tomonidan ta'minlanadi, eng ko'p qon ta'minoti medial femur kondilasining orqasida (o'rtacha 6,4), undan keyin oldingi yuqori qismida (o'rtacha 4,9) joylashgan (2-rasm). Bu trofoblastik tomirlar asosan pastga tushuvchi genikulyar arteriya (DGA) va/yoki yuqori medial genikulyar arteriya (SMGA) tomonidan ta'minlangan, bu esa yuzaki femur arteriyasining bir tarmog'i bo'lib, u ham bo'g'im, mushak-teri va/yoki saphenous nerv shoxlarini hosil qiladi. DGA medial malleolusning medial eminensiyasiga proksimal bo'lgan yuzaki femur arteriyasidan yoki bo'g'im yuzasiga proksimal 13,7 sm masofada (10,5-17,5 sm) paydo bo'lgan va murda namunalarida tarmoqlanishning barqarorligi 89% ni tashkil etgan (3-rasm). DGA yuzaki son arteriyasidan medial malleolus yorig'iga proksimal 13,7 sm (10,5 sm-17,5 sm) yoki bo'g'im yuzasiga proksimal masofada boshlanadi, jasad namunasi 100% tarmoqlanish barqarorligini va taxminan 0,78 mm diametrni ko'rsatadi. Shuning uchun, DGA yoki SMGA maqbuldir, garchi birinchisi tomir uzunligi va diametri tufayli tibiae uchun ko'proq mos keladi.
2-rasm. Yarim tendon va medial kollateral ligament A, katta trokanter B chizig'i, patella C yuqori qutbining chizig'i, oldingi meniskus D chizig'i orasidagi gorizontal chiziq bo'ylab MFC trofoblast tomirlarining to'rt kvadrantga taqsimlanishi.
3-rasm. MFC qon tomir anatomiyasi: (A) Suyakdan tashqari shoxlar va MFC trofoblastik qon tomir anatomiyasi, (B) Qon tomirlarining bo'g'im chizig'idan masofasi
Jarrohlik yo'li bilan kirish
Bemor umumiy anesteziya ostida chalqancha yotgan holda joylashtiriladi, shikastlangan oyoq-qo'l esa qo'l jarrohligi stoliga qo'yiladi. Odatda, donor suyagi qopqog'i ipsilateral medial femoral kondildan olinadi, shunda bemor operatsiyadan keyin qo'ltiqtayoq bilan harakatlana oladi. Agar tizzaning bir tomonida ilgari travma yoki jarrohlik amaliyoti bo'lsa, kontralateral tizza ham tanlanishi mumkin. Tizza bukilgan va kestirib tashqi tomonga aylantirilgan va yuqori va pastki oyoq-qo'llarga turniketlar qo'yilgan. Jarrohlik usuli kengaytirilgan Russe usuli bo'lib, kesma ko'ndalang karpal tunnelidan 8 sm proksimaldan boshlanib, radial fleksor karp radialis tendonining radial chetidan distal tomonga cho'zilgan va keyin ko'ndalang karpal tunnelida bosh barmoqning tagiga qarab buklangan va katta trokanter darajasida tugagan. Radial longissimus tendonining pay qini kesiladi va pay tirsak tomon tortiladi, navikulyar suyak radial lunate va radial navikulyar bosh ligamentlari bo'ylab keskin dissektsiya orqali ochiladi, navikulyar suyakning periferik yumshoq to'qimalari ehtiyotkorlik bilan ajratiladi, bu esa navikulyar suyakning keyingi ochilishiga imkon beradi (4-rasm). Birlashmagan joyni, bo'g'im xaftasi sifatini va navikulyar suyak ishemiyasi darajasini tasdiqlang. Turniketni bo'shatgandan so'ng, ishemik nekroz bor-yo'qligini aniqlash uchun navikulyar suyakning proksimal qutbini nuqtali qon ketishiga kuzating. Agar navikulyar nekroz radial karpali yoki bilaklararo artrit bilan bog'liq bo'lmasa, MFC VGB dan foydalanish mumkin.
4-rasm. Navikulyar jarrohlik yondashuvi: (A) Kesma ko'ndalang karpali tunneldan 8 sm proksimaldan boshlanadi va radial fleksor karpi radialis tendonining radial chekkasini kesmaning distal qismigacha cho'zadi, u ko'ndalang karpali tunnelda bosh barmoqning tagiga qarab buklanadi. (B) Radial longissimus tendonining tendon qini kesiladi va tendon tirsak tomon tortiladi va navikulyar suyak radial lunate va radial navikulyar bosh ligamentlari bo'ylab o'tkir dissektsiya orqali ochiladi. (C) Navikulyar suyak uzilishi sohasini aniqlang.
Medial son mushagining orqa chegarasi bo'ylab tizza bo'g'imi chizig'iga proksimal ravishda 15-20 sm uzunlikdagi kesma qilinadi va MFC qon ta'minotini ochish uchun mushak oldinga tortiladi (5-rasm). MFC qon ta'minoti odatda DGA va SMGA ning bo'g'im shoxlari tomonidan ta'minlanadi, odatda DGA ning katta bo'g'im shoxini va unga mos keladigan venani oladi. Qon tomir pedikulasi proksimal ravishda bo'shatiladi, bunda periosteum va suyak yuzasidagi trofoblastik tomirlar himoya qilinadi.
5-rasm. MFCga jarrohlik yo'li bilan kirish: (A) Tizza bo'g'imi chizig'idan medial son mushagining orqa chegarasi bo'ylab proksimal ravishda 15-20 sm uzunlikdagi kesma qilinadi. (B) MFC qon ta'minotini ochish uchun mushak oldinga tortiladi.
Navikulyar suyakni tayyorlash
Navikulyar DISI deformatsiyasi tuzatilishi va implantatsiyadan oldin osteoxondral suyak transplantatining maydoni tayyorlanishi kerak, buning uchun bilakni floroskopiya ostida bukib, normal radial lunat burchagini tiklash kerak (6-rasm). Radial lunat bo'g'imini mahkamlash uchun dorsaldan metakarpalga perkutan ravishda 0,0625 fut (taxminan 1,5 mm) Kirschner pimi burg'ulanadi va bilak tekislanganda navikulyar malunion bo'shlig'i ochiladi. Sinish bo'shlig'i yumshoq to'qimalardan tozalandi va plastinka yoygich bilan qo'shimcha ravishda ochildi. Suyakni tekislash va implant qopqog'i xanjarga qaraganda ko'proq to'rtburchaklar tuzilishga o'xshashligini ta'minlash uchun kichik o'zaro arra ishlatiladi, bu esa navikulyar bo'shliqni dorsal tomonga qaraganda kaft tomonida kengroq bo'shliq bilan ishlov berishni talab qiladi. Bo'shliqni ochgandan so'ng, nuqson suyak transplantatining hajmini aniqlash uchun uch o'lchovda o'lchanadi, bu odatda transplantatning barcha tomonlarida 10-12 mm uzunlikda bo'ladi.
6-rasm. Normal radial-oy hizalanishini tiklash uchun bilakning floroskopik fleksiyasi bilan navikulyarning orqa tomonidagi egilgan deformatsiyani tuzatish. Radial-oy suyagi bo'g'imini mahkamlash uchun dorsaldan metakarpalga 0,0625 fut (taxminan 1,5 mm) Kirschner pimi teri orqali burg'ulanadi, navikulyar malunion bo'shlig'ini ochadi va bilak tekislanganda navikulyar suyakning normal balandligini tiklaydi, bo'shliqning kattaligi esa ushlanishi kerak bo'lgan qopqoqning kattaligini taxmin qiladi.
Osteotomiya
Medial son suyagi kondilasining qon tomirlashgan sohasi suyak ekstraktsiyasi sohasi sifatida tanlanadi va suyak ekstraktsiyasi sohasi yetarlicha belgilanadi. Medial kollateral ligamentga shikast yetkazmaslikka ehtiyot bo'ling. Periosteum kesiladi va kerakli qopqoq uchun mos o'lchamdagi to'rtburchaklar suyak qopqog'i o'zaro arra bilan kesiladi, qopqoqning yaxlitligini ta'minlash uchun bir tomon bo'ylab 45° burchak ostida ikkinchi suyak bloki kesiladi (7-rasm). 7). Qopqoqning periosteum, kortikal suyak va kansellyoz suyagini ajratmaslikka ehtiyot bo'lish kerak. Qopqoq orqali qon oqimini kuzatish uchun pastki ekstremal turniketni qo'yib yuborish kerak va keyingi qon tomir anastomozini ta'minlash uchun qon tomir pedikulasini kamida 6 sm proksimal ravishda qo'yib yuborish kerak. Agar kerak bo'lsa, son suyagi kondilasida oz miqdordagi kansellyoz suyakni davom ettirish mumkin. Son suyagi kondilasi nuqsoni suyak transplantatining o'rnini bosuvchi modda bilan to'ldiriladi va kesma drenajlanadi va qatlamma-qavat yopiladi.
7-rasm. MFC suyak qopqog'ini olib tashlash. (A) Navikulyar bo'shliqni to'ldirish uchun yetarli bo'lgan osteotomiya maydoni belgilanadi, periosteum kesiladi va kerakli qopqoq uchun mos o'lchamdagi to'rtburchaklar suyak qopqog'i o'zaro arra bilan kesiladi. (B) Qopqoqning yaxlitligini ta'minlash uchun bir tomon bo'ylab 45° burchak ostida ikkinchi suyak bo'lagi kesiladi.
Qopqoq implantatsiyasi va fiksatsiyasi
Suyak qopqog'i qon tomir pedikulasini siqib chiqarmaslik yoki periosteumni olib tashlamaslikka e'tibor berib, kerakli shaklga keltiriladi. Qopqoq perkussiyadan qochib, skavikulyar suyak nuqsoni sohasiga ehtiyotkorlik bilan joylashtiriladi va ichi bo'sh skavikulyar vintlar bilan mahkamlanadi. Implantatsiya qilingan suyak blokining kaft chekkasi skavikulyar suyakning kaft chekkasi bilan bir tekisda ekanligiga yoki siqilishdan saqlanish uchun biroz bosilganligiga ishonch hosil qilish uchun ehtiyot bo'ling. Kavikulyar suyak morfologiyasini, kuch chizig'ini va vint holatini tasdiqlash uchun fluoroskopiya o'tkazildi. Qon tomir qopqoq arteriyasini radial arteriya uchidan yon tomonga va venoz uchini radial arteriya hamroh venasiga uchidan oxirigacha anastomoz qiling (8-rasm). Bo'g'im kapsulasi ta'mirlanadi, ammo qon tomir pedikulasidan qochish mumkin.
8-rasm. Suyak qopqog'ini implantatsiya qilish, fiksatsiya qilish va qon tomir anastomozi. Suyak qopqog'i skavikulyar suyak nuqsoni sohasiga muloyimlik bilan implantatsiya qilinadi va ichi bo'sh skavikulyar vintlar yoki Kirschner pinlari bilan mahkamlanadi. Implantatsiya qilingan suyak blokining metakarpal chekkasi skavikulyar suyakning metakarpal chekkasi bilan bir tekisda yoki tiqilib qolishining oldini olish uchun biroz bosilganligiga e'tibor beriladi. Qon tomir qopqoq arteriyasining radial arteriyaga anastomozi boshidan oxirigacha, venaning uchi esa radial arteriya hamroh venasiga boshidan oxirigacha bajarildi.
Operatsiyadan keyingi reabilitatsiya
Kuniga 325 mg aspirin ichish (1 oy davomida), operatsiyadan keyin shikastlangan oyoq-qo'lni og'irlik bilan ko'tarishga ruxsat beriladi, tizzani tormozlash bemorning noqulayligini kamaytirishi mumkin, bu bemorning o'z vaqtida harakatlanish qobiliyatiga bog'liq. Bitta qo'ltiqtayoqni qarama-qarshi tomondan qo'llab-quvvatlash og'riqni kamaytirishi mumkin, ammo qo'ltiqtayoqlarni uzoq muddatli qo'llab-quvvatlash shart emas. Choklar operatsiyadan 2 hafta o'tgach olib tashlandi va Muenster yoki uzun qo'ldan bosh barmoqgacha gips 3 hafta davomida joyida qoldirildi. Shundan so'ng, sinish bitguncha qisqa qo'ldan bosh barmoqgacha gips qo'llaniladi. Rentgen nurlari 3-6 hafta oralig'ida olinadi va sinishning bitishi KT bilan tasdiqlanadi. Shundan so'ng, faol va passiv fleksiyon va cho'zish mashqlari asta-sekin boshlanishi va mashqlar intensivligi va chastotasi asta-sekin oshirilishi kerak.
Asosiy asoratlar
Tizza bo'g'imining asosiy asoratlari tizza og'rig'i yoki asab shikastlanishini o'z ichiga oladi. Tizza og'rig'i asosan operatsiyadan keyingi 6 hafta ichida paydo bo'lgan va saphenous nerv shikastlanishi tufayli sezgirlikning yo'qolishi yoki og'riqli neyroma topilmadi. Bilakning asosiy asoratlari refrakter suyak birlashmasligi, og'riq, bo'g'imning qattiqligi, holsizlik, radial bilak yoki bilaklararo suyaklarning progressiv osteoartritini o'z ichiga olgan va periosteal heterotopik suyaklanish xavfi ham qayd etilgan.
Proksimal qutb avaskulyar nekrozi va karpali siqilish bilan skafoid birlashmaslik uchun bepul medial femoral kondil qon tomirlashtirilgan suyak payvandlash
Nashr vaqti: 2024-yil 28-may
