Suprapatellar yondashuv yarim cho'zilgan tizza holatida tibia intramedullar tirnoq uchun modifikatsiyalangan jarrohlik yondashuvidir. Hallux valgus holatida suprapatellar yondashuv orqali tibia intramedullar tirnoqini bajarishning ko'plab afzalliklari, ammo kamchiliklari ham mavjud. Ba'zi jarrohlar tibia proksimal 1/3 qismining bo'g'imdan tashqari sinishlaridan tashqari barcha tibia sinishlarini davolash uchun SPN dan foydalanishga odatlangan.
SPN uchun ko'rsatmalar:
1. Tibial poyaning maydalangan yoki segmentar sinishlari. 2;
2. distal tibial metafizning sinishlari;
3. kestirib yoki tizzaning sinishi, bukilishning oldindan cheklanganligi (masalan, degenerativ kestirib bo'g'imi yoki birikishi, tizzaning osteoartriti) yoki tizza yoki kestiribni bukishga qodir emaslik (masalan, kestiribning orqa chiqishi, ipsilateral son suyagining sinishi);
4. tibia sinishi va infratellar payidagi teri shikastlanishi;
5. juda uzun boldir suyagi bo'lgan bemorda boldir suyagi sinishi (boldir suyagining proksimal uchini fluoroskopiya paytida ko'rish qiyin, agar boldir suyagining uzunligi fluoroskopiya o'tishi mumkin bo'lgan shtativ uzunligidan oshib ketgan bo'lsa).
O'rta tibial diafiz va distal tibial sinishlarni davolash uchun yarim cho'zilgan tizza holatidagi tibial intramedullar tirnoq texnikasining afzalligi qayta joylashishning soddaligi va fluoroskopiyaning qulayligidadir. Ushbu yondashuv tibianing to'liq uzunligini ajoyib qo'llab-quvvatlash va manipulyatsiyaga ehtiyoj sezmasdan sinishning oson sagittal qisqarishini ta'minlaydi (1, 2-rasmlar). Bu intramedullar tirnoq texnikasida yordam berish uchun malakali yordamchiga ehtiyojni yo'q qiladi.
1-rasm: Infratellar yondashuv uchun intramedullar tirnoq texnikasining odatiy holati: tizza fluoroskopik ravishda o'tadigan shtativda bukilgan holatda. Biroq, bu holat sinish blokining yomon joylashishini kuchaytirishi mumkin va sinishlarni kamaytirish uchun qo'shimcha qisqartirish texnikasini talab qiladi.
2-rasm: Aksincha, ko'pikli rampadagi tizzaning cho'zilgan holati sinish bloklarini tekislashni va keyingi manipulyatsiyani osonlashtiradi.
Jarrohlik texnikalari
Stol / Lavozim Bemor fluoroskopik to'shakda chalqancha holatda yotadi. Pastki oyoq-qo'llarni tortish mumkin, ammo bu shart emas. Qon tomir stoli suprapatellar yondashuvi tibial intramedullar tirnoq uchun juda mos keladi, ammo bu shart emas. Biroq, ko'pgina sinishlarni o'rnatish uchun to'shaklar yoki fluoroskopik to'shaklar tavsiya etilmaydi, chunki ular suprapatellar yondashuvi tibial intramedullar tirnoq uchun mos emas.
Ipsilateral sonni yostiq bilan qoplash pastki oyoq-qo'lni tashqi tomonga aylantirilgan holatda ushlab turishga yordam beradi. Keyin posterolateral floroskopiya uchun ta'sirlangan oyoq-qo'lni kontralateral tomondan yuqoriga ko'tarish uchun steril ko'pikli rampa ishlatiladi va kestirib va tizzaning bukilgan holati ham igna va intramedullar tirnoqni joylashtirishga yordam beradi. Optimal tizza bukish burchagi hali ham bahsli bo'lib, Beltran va boshqalar tizzaning 10° bukilishi va Kubiak tizzaning 30° bukilishi taklif qilmoqda. Ko'pgina olimlar ushbu diapazonlar ichidagi tizza bukish burchaklari maqbul ekanligiga qo'shilishadi.
Biroq, Eastman va boshqalar tizzaning bukilish burchagi asta-sekin 10° dan 50° gacha oshirilganda, son panjasining asbobning teri orqali kirishiga ta'siri kamayganligini aniqladilar. Shuning uchun, tizzaning bukilish burchagining kattaroq bo'lishi to'g'ri intramedullar tirnoq kirish holatini tanlashga va sagittal tekislikdagi burchak deformatsiyalarini tuzatishga yordam beradi.
Fluoroskopiya
C-qo'l apparati stolning shikastlangan oyoq-qo'lning qarama-qarshi tomoniga qo'yilishi kerak va agar jarroh shikastlangan tizzaning yon tomonida turgan bo'lsa, monitor C-qo'l apparatining boshida va yaqinida bo'lishi kerak. Bu jarroh va radiologga distal o'zaro bog'langan mix qo'yish kerak bo'lgan holatlar bundan mustasno, monitorni osongina kuzatish imkonini beradi. Majburiy bo'lmasa-da, mualliflar medial o'zaro bog'langan vintni bosish kerak bo'lganda C-qo'lni bir tomonga, jarrohni esa qarama-qarshi tomonga o'tkazishni tavsiya qiladilar. Shu bilan bir qatorda, jarroh protsedurani qarama-qarshi tomonda bajarayotganda C-qo'l apparati shikastlangan tomonga qo'yilishi kerak (3-rasm). Bu mualliflar tomonidan eng ko'p qo'llaniladigan usul, chunki u distal qulflash mixini bosishda jarrohning medial tomondan lateral tomonga o'tish zaruratini oldini oladi.
3-rasm: Jarroh ta'sirlangan tibianing qarama-qarshi tomonida turadi, shunda medial o'zaro bog'lovchi vintni osongina burish mumkin. Displey jarrohning ro'parasida, C-qo'lining boshida joylashgan.
Barcha oldingi va medial-lateral floroskopik ko'rinishlar shikastlangan oyoq-qo'lni qimirlatmasdan olinadi. Bu sinish to'liq tiklanishidan oldin qayta tiklangan sinish joyining siljishining oldini oladi. Bundan tashqari, yuqorida tavsiflangan usul bilan tibianing to'liq uzunligidagi tasvirlarni C-qo'lini qiyshaytirmasdan olish mumkin.
Teri kesmasi Cheklangan va to'g'ri kengaytirilgan kesmalar mos keladi. Intramedullar tirnoq uchun perkutan suprapatellar yondashuv tirnoqni teshish uchun 3 sm kesmadan foydalanishga asoslangan. Ushbu jarrohlik kesmalarning aksariyati bo'ylama, ammo ular doktor Morandi tavsiya qilganidek, ko'ndalang ham bo'lishi mumkin va doktor Tornetta va boshqalar tomonidan qo'llaniladigan kengaytirilgan kesma asosan medial yoki lateral parapatellar yondashuvga ega bo'lgan patellar subluksatsiyasi kombinatsiyalangan bemorlarda ko'rsatiladi. 4-rasmda turli kesmalar ko'rsatilgan.
4-rasm: Turli xil jarrohlik kesma yondashuvlarining illyustratsiyasi.1- Suprapatellar transpatellar ligament yondashuvi; 2- Parapatellar ligament yondashuvi; 3- Medial cheklangan kesma parapatellar ligament yondashuvi; 4- Medial cho'zilgan kesma parapatellar ligament yondashuvi; 5- Lateral parapatellar ligament yondashuvi. Parapatellar ligament yondashuvining chuqur ochilishi bo'g'im orqali yoki bo'g'im bursasidan tashqarida bo'lishi mumkin.
Chuqur ta'sir qilish
Teri orqali suprapatellar yondashuv asosan quadriseps tendonini uzunlamasına ajratish orqali amalga oshiriladi, bu bo'shliq intramedullar tirnoqlar kabi asboblarning o'tishiga imkon berguncha. Quadriseps mushagi yonidan o'tadigan parapatellyar ligament yondashuvi ham tibia intramedullar tirnoq texnikasi uchun ko'rsatilishi mumkin. To'mtoq troakar ignasi va kanül patellofemoral bo'g'im orqali ehtiyotkorlik bilan o'tkaziladi, bu protsedura asosan tibia intramedullar tirnoqining oldingi-yuqori kirish nuqtasini femur troakari yordamida boshqaradi. Troakar to'g'ri joylashtirilgandan so'ng, tizzaning bo'g'im xaftasiga shikast yetkazmaslik uchun uni joyiga mahkamlash kerak.
Katta transligamentoz kesma usuli giperekstenziya parapatellar teri kesmasi bilan birgalikda, medial yoki lateral yondashuv bilan qo'llanilishi mumkin. Ba'zi jarrohlar operatsiya vaqtida bursani butun holda saqlamasalar ham, Kubiak va boshqalar bursa butun holda saqlanishi va bo'g'imdan tashqari tuzilmalar yetarlicha ochiq bo'lishi kerak, deb hisoblashadi. Nazariy jihatdan, bu tizza bo'g'imini ajoyib himoya qiladi va tizza infektsiyasi kabi shikastlanishning oldini oladi.
Yuqorida tavsiflangan yondashuv shuningdek, patellaning yarim dislokatsiyasini ham o'z ichiga oladi, bu esa bo'g'im yuzalariga kontakt bosimini ma'lum darajada kamaytiradi. Kichik bo'g'im bo'shlig'i va sezilarli darajada cheklangan tizza kengaytmasi moslamasi yordamida patellofemoral bo'g'imni baholash qiyin bo'lganda, mualliflar patellani ligamentlarni ajratish orqali yarim dislokatsiya qilishni tavsiya qiladilar. Boshqa tomondan, median ko'ndalang kesma qo'llab-quvvatlovchi ligamentlarga zarar yetkazilishining oldini oladi, ammo tizza jarohatini muvaffaqiyatli tiklash qiyin.
SPN ignasining kirish nuqtasi infra-patellar yondashuv bilan bir xil. Igna kiritish paytida old va lateral floroskopiya igna kiritish nuqtasining to'g'ri ekanligini ta'minlaydi. Jarroh yo'naltiruvchi igna proksimal tibia ichiga juda orqadan kiritilmaganligiga ishonch hosil qilishi kerak. Agar u orqadan juda chuqur kiritilsa, uni orqa koronal floroskopiya ostida blokirovka qiluvchi mix yordamida qayta joylashtirish kerak. Bundan tashqari, Eastman va boshqalar kirish pimini aniq egilgan tizza holatida burg'ulash keyingi sinishning giper cho'zilgan holatida qayta joylashishiga yordam beradi, deb hisoblashadi.
Kamaytirish vositalari
Amaliy reduksiya vositalariga turli o'lchamdagi nuqtali reduksiya forsepslari, son suyagi ko'targichlari, tashqi fiksatsiya moslamalari va kichik sinish bo'laklarini bitta kortikal plastinka bilan fiksatsiya qilish uchun ichki fiksatorlar kiradi. Yuqorida aytib o'tilgan reduksiya jarayoni uchun blokirovka mixlaridan ham foydalanish mumkin. Reduksiya bolg'alari sagittal burchak va ko'ndalang siljish deformatsiyalarini tuzatish uchun ishlatiladi.
Implantlar
Ko'plab ortopedik ichki fiksator ishlab chiqaruvchilari tibia intramedullar tirnoqlarini standart joylashtirishni boshqarish uchun asboblar bilan jihozlangan tizimlarni ishlab chiqdilar. U kengaytirilgan joylashtirish qo'lini, boshqariladigan pin uzunligini o'lchash moslamasini va medullar kengaytirgichni o'z ichiga oladi. Troakar va to'mtoq troakar pinlari intramedullar tirnoqqa kirishni yaxshi himoya qilishi juda muhimdir. Jarroh patellofemoral bo'g'im yoki periartikulyar tuzilmalarga haydovchi moslamaga juda yaqin joylashganligi sababli shikastlanishning oldini olish uchun kanülning holatini qayta tasdiqlashi kerak.
Qulflash vintlari
Jarroh qoniqarli qisqarishni saqlab qolish uchun yetarli miqdordagi qulflash vintlarini o'rnatilishini ta'minlashi kerak. Kichik sinish bo'laklarini (proksimal yoki distal) fiksatsiya qilish qo'shni sinish bo'laklari orasiga 3 yoki undan ortiq qulflash vintlari yoki faqat mahkamlangan burchakli vintlar yordamida amalga oshiriladi. Tibial intramedullar tirnoq texnikasiga suprapatellar yondashuv vintni haydash texnikasi nuqtai nazaridan infratellar yondashuvga o'xshaydi. Qulflash vintlari fluoroskopiya ostida aniqroq haydaladi.
Yarani yopish
Kengayish paytida mos tashqi qoplama bilan so'rib olish bo'sh suyak parchalarini olib tashlaydi. Barcha yaralarni, ayniqsa tizza jarrohlik joyini yaxshilab sug'orish kerak. Keyin kvadriseps tendon yoki bog'lam qatlami va yorilish joyidagi chok yopiladi, so'ngra derma va teri yopiladi.
Intramedullar tirnoqni olib tashlash
Suprapatellar yondashuv orqali qo'yilgan tibial intramedullar tirnoqni boshqa jarrohlik yondashuv bilan olib tashlash mumkinmi yoki yo'qmi, bahsli bo'lib qolmoqda. Eng keng tarqalgan yondashuv - bu intramedullar tirnoqni olib tashlash uchun transartikulyar suprapatellar yondashuv. Ushbu usul 5,5 mm ichi bo'sh burg'u yordamida suprapatellar intramedullar tirnoq kanalini burg'ulash orqali tirnoqni ochib beradi. Keyin tirnoqni olib tashlash vositasi kanal orqali harakatlantiriladi, ammo bu manevr qiyin bo'lishi mumkin. Parapatellar va infrapatellar yondashuvlar intramedullar tirnoqlarni olib tashlashning muqobil usullari hisoblanadi.
Xavflar Tibial intramedullar tirnoq texnikasiga suprapatellar yondashuvining jarrohlik xavflari patella va son suyagining talus xaftaga tibbiy shikastlanishi, boshqa bo'g'im ichidagi tuzilmalarga tibbiy shikastlanish, bo'g'im infektsiyasi va bo'g'im ichidagi qoldiqlardir. Biroq, tegishli klinik holatlar haqida hisobotlar yetarli emas. Xondromalaziya bilan og'rigan bemorlar tibbiy sabablarga ko'ra tog'ay shikastlanishlariga ko'proq moyil bo'ladilar. Patellar va son suyagining artikulyar sirt tuzilmalariga tibbiy shikastlanish ushbu jarrohlik yondashuvni, ayniqsa transartikulyar yondashuvni qo'llaydigan jarrohlar uchun katta tashvish tug'diradi.
Bugungi kunga qadar yarim kengaytmali tibial intramedullar tirnoq texnikasining afzalliklari va kamchiliklari haqida statistik klinik dalillar mavjud emas.
Nashr vaqti: 2023-yil 23-oktabr
